Вагинална микрофлора

Вагиналната флора

При здрава жена във вагиналната област преобладават аеробни, микроаерофилни или факултативни анаеробни микроорганизми. Строго анаеробните микроорганизми обаче са в оскъдно количество. Лактобацилите или млечнокиселите бактерии са най-често откриваните микроорганизми във вагиналната област – но само след пубертета. Естрогенът кара епителните клетки да отделят повече гликоген, който лактобацилите използват за растежа си.

В случай на бактериална вагиноза или генитална микоза, балансът на вагиналната флора се нарушава: преобладаващите лактобацили намаляват. Вместо това смесена бактериална флора  като Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae или дрожди на Candida sp. Започват да стават преобладаващи.

Това може да доведе до различни симптоми като:

• Воднисто течение
• Сърбеж с парене
• Течение с „Рибна“ миризма.

Бактериална вагиноза

Бактериалната вагиноза е най-често срещаното вагинално заболяване – анаеробни бактерии като Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae изместват доминираната от Lactobacillus микрофлора

Дисбиозата може да причини патологичен вагинален флуор и рискът от рецидивиращ цистит и полово предавани болести се увеличава.

При бактериалната вагиноза бактериите Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae обикновено са вградени в устойчив биофилм върху вагиналния епител. И двата вида бактерии могат да бъдат намерени във влагалището на здрави жени с нисък брой клетки, но ако са по-високи, те са маркер за бактериална вагиноза.

Когато бактериалната вагиноза се лекува с антибиотици, рецидивите са чести. Овулите с етерични масла предлагат естествена алтернатива за лечение.

Симптоми на бактериална вагиноза

Не всички жени имат симптоми

Само около половината от жените с бактериална вагиноза се оплакват от симптоми като кремообразно, сивобелезникаво  течение и неприятна вагинална миризма. Няма клинични признаци на възпаление. Следователно бактериалната вагиноза обикновено не е придружена от болка, сърбеж или червеникаво оцветяване на вулвата или вагината. Независимо от това  концентрацията на проинфламаторни  цитокини е повишена.

 

Причини за бактериална вагиноза

Различни фактори могат да направят бактериалната вагиноза по-вероятна. Това включва:

• Терапии с антибиотици
• Намалена естрогенизация на вагиналния епител по време и след менопаузата
• Прекомерна интимна хигиена
• Незащитен полов акт
• Високи нива на стрес
• Пушене

Ако съставът на вагиналната микробиота се е променил поради едно или повече от гореспоменатите причини, може да се образува биофилм, който покрива части от вагиналния епител и е труден за лечение.

Биофилмите винаги се изграждат по подобен принцип: първите бактерии се заселват върху покрита с течност повърхност. След това те се размножават и образуват слой слуз, който осигурява на други видове бактерии подходящи условия за живот. Нови бактерии се натрупват върху слузния слой и биофилмът расте – до максимална дебелина, при която формирането на биофилма и разграждането са балансирани.

Биофилмът може да съдържа много различни видове бактерии, които намират добри условия за живот там. Бактериалната общност се осигурява взаимно с хранителни вещества, а лигавичният слой ги предпазва от външен достъп. Следователно бактериите могат да достигнат по-високи концентрации в биофилма и да бъдат по-устойчиви на имунната система и антибиотиците.

 

Биофилм при бактериална вагиноза

При бактериална вагиноза поне 60 процента от биофилма се състои от анаеробната Gardnerella vaginalis. Gardnerella vaginalis е вероятно и първата патогенна бактерия, която се прикрепя към вагиналния епител.

Веднъж образуван, биофилмът предлага на други патогенни анаероби като Atopobium vaginae най-добрите условия за живот: анаеробните бактерии намират там прикрепени повърхности и ниши за растеж без кислород. Atopobium vaginae се намира главно вграден в биофилмите на Gardnerella vaginalis и съставлява до 40% от биофилмовите бактерии.

Диагностика на бактериална вагиноза

При симптоматична бактериална вагиноза биофилмът покрива части от вагиналния епител. Ключовите клетки (клетки-следи), видими под микроскопа, са свидетели на биофилма: Те представляват вагинални епителни клетки, които са покрити от биофилмови бактерии.

Заедно със стойността на рН, вагиналния флуор  и миризмата на амини, ключовите клетки: clue cells – формират критериите за поставяне на диагнозата.

Микроскопията е метод за поставяне на диагнозата.

Диференциално диагностична трудност е различаването Atopobium vaginae от обичайните лактобацили. Тази бактерия участва в около 80 процента от бактериалните вагинози и е устойчива на стандартния терапевтичен агент метронидазол.

Терапия на бактериална вагиноза

Висока честота на рецидиви поради биофилмa и резистентността към метронидазол

За антибиотиците е трудно да достигнат до бактериите в биофилма. Те обикновено убиват само повърхностните бактерии. Оцелелите бактерии могат да се размножават отново след терапията. Ако Atopobium vaginae участва в бактериалната вагиноза, има друг проблем: бактерията е естествено устойчива на метронидазол – стандартното терапевтично средство за бактериална вагиноза.

При по-голямата част от пациентите симптомите се подобряват временно след лечението, но шест месеца след лечението има рецидив в 60 процента от случаите.

Успешното лечение на бактериалната вагиноза е важно не само поради симптомите, но и поради повишения риск от инфекция и усложнения при бременност.

Рискове при бактериална вагиноза

Рецидивиращ цистит

При рецидивиращ цистит уропатогенната Е. coli често се имплантира в пикочния мехур – в биофилм, който се отлага върху уроепитела или в самия уротел. Gardnerella vaginalis може да мигрира от влагалището в пикочния мехур и горния слой на уроепитела там по време на сексуална активност. Това може да освободи големи количества уропатогенна Е. coli, която след фаза на метаболитна адаптация се размножава отново силно в лумена на пикочния мехур. Циститът отново пламва.

Венерически болести

Бактериалната вагиноза също увеличава риска от полово предавани болести като инфекции с Neisseria gonorrhoaeae, Chlamydia trachomatis, HIV и Herpes simplex virus-2.

Причините за това са разнообразни:

• Липсват защитни лактобацили, които образуват лактат и H₂O₂ и по този начин отблъскват патогенните микроби.
• Бариерната функция на вагиналния и цервикалния епител е отслабена, тъй като бактериите произвеждат ензими, които разграждат защитния лигавичен филм върху вагиналния и цервикалния епител. Това също може да доведе до микроабразии на епитела. Това улеснява инфекциозните агенти да се прикрепят към рецепторите на епителните клетки и да колонизират влагалището.
• Епителът все повече освобождава възпалителни цитокини, които могат да атакуват епителната бариера и по този начин да се улеснят инфекциите с други полово предавани патогени.

Рискове при бременност

Акушерските и други гинекологични проблеми също са по-чести при бактериалната вагиноза. Това включва:

• Спонтанен аборт
• Преждевременно раждане
• Преждевременна руптура на околоплодния мехур
• Хориоамнионит
• Вътрематочни инфекции
• Следродилен ендометрит след цезарово сечение
• Инфекции на горните полови органи
• PID (възпалителна болест на таза).

В последната  могат да бъдат засегнати матката, фалопиевите тръби и яйчниците.

 

 

Вагинални кандидозни инфекции

Вагиналната микоза е второто най-често срещано вагинално инфекциозно заболяване – след бактериалната вагиноза.

 Дрожди от рода Candida са отговорни най-вече за гъбични инфекции във вагиналната област:

• Candida albicans причинява 80 до 90 процента от вагиналните микози
• Candida glabrata само от 2 до 5 процента и
• Candida krusei 1 до 2 процента
• Много рядко Saccharomyces cerevisiae причинява симптоми.

Около три четвърти от жените боледуват веднъж в живота, но 6 до 9 процента страдат от повтаряща се вагинални микози.

 Симптомите са:

• Зачервени и подути срамни устни
• Сърбеж, понякога много силен
• Възможно е гъсто бяло или воднисто, леко миришещо течение
• Гъсти белезникави отлагания по влагалищната лигавица
• Проблеми при уриниране.

Рискови фактори за вагинална микоза

Въпреки че дрождите могат да колонизират вагината в малък брой при здрави жени, стабилният вагинален микробиом ефективно ги държи под контрол. Микробиомът произвежда например лактат и водороден пероксид (H₂O₂) и стимулира вагиналните епителни клетки да образуват дефензини.

Дефензините са собствените антибиотици на организма, които инхибират растежа на Candida albicans

Системните антибиотични терапии, вагинални душове и чести сексуални контакти могат да потиснат доминираната от лактобацилите вагинална флора и по този начин да нарушат естественото инхибиране на растежа на дрождните гъбички. Повишените нива на естроген и прогестерон като тези, които се появяват по време на бременност, захарен диабет и имуносупресия, също могат да насърчат размножаването на кандида.

Диагностиката е важна за избягване на рецидиви

Не е необичайно пациентите да класифицират симптоми като сърбеж, усещане за парене и леко миришещо течение като инфекции с Candida и да ги лекуват независимо, без да се консултират с лекаря си. Само 35 до 40 процента от жените с генитален сърбеж всъщност страдат от гъбична инфекция в гениталната област.

Ето защо е важно да се разграничат инфекциите с Candida от други инфекциозни заболявания, особено с повтарящи се оплаквания във вагиналната област. Това е единственият начин за осигуряване на целенасочена терапия и предотвратяване на рецидиви.

Инфекцията с кандида може да бъде надеждно открита под микроскоп.

Диагностициране на полово предавани болести: откриване на трихомонади, хламидии и гонококи

Трихомониазата е една от най-честите полово предавани. Засегнати са около 8 процента от жените и 1 процент от мъжете. Причината е инфекцията с паразитната едноклетъчна Trichomonas vaginalis, която се открива в контекста на вагиналния статус. Но инфекциите с хламидия и гонорея също се увеличават в Европа- по-специално в големите градове. Полово предаваните болести могат да доведат до хронични здравословни проблеми за засегнатите с високи последващи разходи за лечение.

 

Хламидиални инфекции

Поради тяхната честота и възможните последващи увреждания, инфекциите с Chlamydia trachomatis са сред най-важните причини за възпаление в гениталната област. Острите хламидийни инфекции могат да се проявят като:

• Генитални заболявания (уретрит, цервицит)
• Конюнктивит
• Пневмония (при новородени).

Хроничните инфекции с Chlamydia trachomatis могат да бъдат отговорни за:

• Възпаление на таза
• Безплодие
• Извънматочна бременност
• Епидидимит (възпаление на епидидима)
• Реактивен артрит.

При около 75% от жените и 50% от мъжете инфекцията протича безсимптомно. Усложненията  могат да бъдат сериозни: инфекцията с Chlamydia trachomatis може да е първопричина за стерилитет при жените.

Chlamydia trachomatis е неподвижна, GRAM-отрицателна бактерия, която живее вътреклетъчно. Клетъчната му стена не съдържа пептидогликан. Хламидиите не могат да синтезират АТФ и следователно са зависими от вътреклетъчната репликация в клетките гостоприемници и техния АТФ синтез. По този начин хламидиите избягват човешките защитни механизми като фагоцитоза или хуморална защита.

 

Гонорея

Гонококите причиняват гонорея. Таксономично правилното наименование на кокосовидните бактерии е Neisseria gonorrhoeae. Болестта може да се разпространи много бързо: инкубационният период е кратък и някои носители не показват симптоми. Гонококите могат да се предават и чрез орален или анален секс.

Много щамове гонококи вече са устойчиви на пеницилин. Гонореята често се придружава от обща хламидиална инфекция.

Следните симптоми могат да показват гонококова инфекция:

У мъжа:

Уретрит със сърбеж и гнойно отделяне („Bonjour капки“)

• Дизурия
• Простатит
• Епидидимит
• Може да се доведе до безплодие.

 

У жената:

• Аднексит
• Салпингит
• Цервицит с гнойно отделяне

При жените стерилитета е възможна чрез възпаление с последващо запушване  на фалопиевите тръби. В най-лошия случай гонококовата инфекция може да се разпространи в перитонеума.